2023年5月2日上午，在位于鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房劉*亮戶裝修房內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失60萬元。為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規(guī)，由鹿寨縣人民政府組織縣應(yīng)急管理局、縣住建局、縣公安局、縣總工會、縣人社局、中渡鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門人員組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

????事故單位名稱：鹿寨縣創(chuàng)誠裝飾服務(wù)部

類型：個體工商戶

經(jīng)營者：李世龍

組成形式：個人經(jīng)營

????注冊日期：2019年03月11日

經(jīng)營場所：鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)路15號鹿城名都21棟111號商鋪

經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾、室內(nèi)外裝飾設(shè)計服務(wù)；家庭水電線管安裝服務(wù)；會展服務(wù)；廣告設(shè)計、制作、安裝服務(wù)；瓷磚、建材（危險化學(xué)品除外）、裝飾材料零售；電力設(shè)備零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）事故現(xiàn)場情況

1.事故發(fā)生地點位于鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房劉*亮戶裝修房內(nèi)。

2.事故作業(yè)內(nèi)容為裝修瓷磚搬運，從業(yè)人員盧*德計劃將裝修瓷磚搬運至四樓，在搬運至二樓與三樓的樓梯梯段不慎滑倒，且樓梯梯段邊未安裝防護欄桿，導(dǎo)致其本人墜落至地面而死亡。

3.現(xiàn)場勘驗情況：二樓至三樓的樓梯梯段距離地面約為9米。

4.通過現(xiàn)場勘驗及對有關(guān)人員問話：涉事裝修房屋樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，未安裝防護欄桿；事故發(fā)生時，死者盧*德未按照有關(guān)安全生產(chǎn)要求佩戴安全帽等勞動防護用品。

（三）事故涉事人員關(guān)系

2022年10月12日，業(yè)主女兒劉*綺與鹿寨縣創(chuàng)誠裝飾服務(wù)部的李世龍簽訂了《裝修工程施工合同》，李世龍和業(yè)主商定采取包工、包料的方式開展裝修施工。李世龍在簽訂完合同后，將該工程貼瓷磚業(yè)務(wù)包給林*（自然人）負(fù)責(zé)。由于與李世龍長期合作的搬運工沒有工期，2023年4月初，李世龍讓林*幫其在中渡鎮(zhèn)尋找搬運工，林*在中渡鎮(zhèn)找到水泥店的老板，請水泥店老板幫忙介紹搬運工人，水泥店的老板將廖*新的聯(lián)系方式給林業(yè)，林*聯(lián)系廖*新，讓廖*新來到涉事裝修房做搬運工，廖*新帶領(lǐng)盧*德（死者）一起來到工地做工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及處置

2023年5月2日上午10時左右，在位于鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房劉*亮戶裝修房內(nèi)，盧*德在裝修房屋的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊未安裝防護欄桿，自身未佩戴任何勞動防護用品的情況下，計劃將裝修瓷磚搬運至四樓，在搬運到二樓至三樓的樓梯梯段時不慎滑倒，且樓梯梯段邊未安裝防護欄桿，導(dǎo)致其本人墜落至地面發(fā)引發(fā)事故。事故發(fā)生后工友廖*新立即撥打120急救電話、并報告有關(guān)部門，120急救趕到后立即組織對盧*德進行救援。當(dāng)天11時左右，傷者盧*德因傷勢過重救治無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

死者盧*德，男，52歲，住址：鹿寨縣中渡鎮(zhèn)朝陽村古龍屯*****；身份證號：45222319**********5；傷害程度：死亡；工種：裝修搬運工。直接經(jīng)濟損失60萬元。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.個人的不安全行為。盧*德未按照安全生產(chǎn)的相關(guān)要求，在進入裝修中的房屋開展作業(yè)時，未穿戴好安全帽等勞動防護用品開展作業(yè)，其個人不安全行為是該生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因。

2.事故施工現(xiàn)場臨邊防護缺失。事故施工現(xiàn)場沒有嚴(yán)格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016臨邊作業(yè)第4.1.2條：“施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，應(yīng)安裝防護欄桿……”，導(dǎo)致盧*德在作業(yè)不慎滑倒時缺乏必要的保護，而跌落至地面引發(fā)事故。事故施工現(xiàn)場未設(shè)置防護欄也是造成此次事故的直接原因，同時是事故發(fā)生的主要原因。 ???

（二）間接原因

1.企業(yè)安全主體責(zé)任落實不到位。企業(yè)（個人經(jīng)營的投資人）對安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足，未提供必需的資金在裝修房屋的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，安裝防護欄桿；企業(yè)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不足，經(jīng)營單位未對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，企業(yè)安全主體責(zé)任落實不到位是事故發(fā)生的間接原因。

2.安全生產(chǎn)管理混亂。督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，致使從業(yè)人員未按照裝修施工房屋要求佩戴符合行業(yè)規(guī)范的勞動防護用品，安全生產(chǎn)管理混亂是事故的間接原因之一。

3.安全生產(chǎn)意識淡薄。從業(yè)人員安全生產(chǎn)知識不足，個人安全生產(chǎn)意識淡薄也是事故的間接原因。

（三）事故的性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房“5·2”室內(nèi)裝修高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

（一）盧*德（事故涉事房屋裝修搬運工）。安全生產(chǎn)知識不足，個人行為不安全，安全意識淡薄，在沒有佩戴安全帽等個人勞動防護用品的情況下進入裝修中的房屋開展作業(yè)，在搬運瓷磚至2樓到3樓的樓梯梯段間時不慎滑倒，且裝修房屋的梯段邊未安裝防護欄桿，導(dǎo)致本人從約9米高處墜落至地面而引發(fā)事故，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，是事故的主要承擔(dān)者，鑒于在事故中已經(jīng)死亡，不再追究責(zé)任。

（二）鹿寨縣創(chuàng)誠裝飾服務(wù)部（事故發(fā)生單位）。鹿寨縣創(chuàng)誠裝飾服務(wù)部未依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入：一是未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016臨邊作業(yè)第4.1.2條的規(guī)定，提供必需的資金在裝修房屋的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，安裝防護欄桿；二是未提供必需的資金購買從業(yè)人員所需的勞動防護用品，并教育、監(jiān)督從業(yè)人員按照相關(guān)規(guī)定佩戴好。上述行為分別違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度……”、第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證，并對由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任”、第四十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的相關(guān)規(guī)定，安全生產(chǎn)所必需的資金投入保障不到位。對事故負(fù)有責(zé)任，由縣應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

（三）李世龍（鹿寨縣創(chuàng)誠裝飾服務(wù)部經(jīng)營者、主要負(fù)責(zé)人）。對公司裝修房屋現(xiàn)場安全管理不規(guī)范，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝修房屋的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，未安裝防護欄桿的生產(chǎn)安全事故隱患。該行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項“組織建立……督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的相關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由縣應(yīng)急管理部門依照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

（四）關(guān)于涉嫌刑事責(zé)任的追究。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法的通知》（應(yīng)急〔2019〕54號）、《刑法》第一百三十五條、《最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，事故調(diào)查組將該事故調(diào)查有關(guān)材料或者復(fù)印件移交公安機關(guān)，由公安機關(guān)依法處理。

六、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的建議

?責(zé)成鹿寨縣創(chuàng)誠裝飾服務(wù)部嚴(yán)格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，加大安全生產(chǎn)所必需的資金投入，加強作業(yè)場所的安全管理和從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育力度，提高從業(yè)人員的安全防范意識，防止類似事故發(fā)生。???????????

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??????????????????????????????????????2023年7月2日