2023年12月25日17時50分，在鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道397號的柳州天仁沖壓件有限公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）的規(guī)定，由鹿寨縣人民政府組織縣應急管理局、縣科技工貿(mào)和信息化局、鹿寨經(jīng)開區(qū)管委、縣人社局、縣公安局、縣總工會等有關部門人員組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場，查閱有關資料，調(diào)查詢問有關當事人和綜合分析事故原因等方式，查清事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定事故性質(zhì)和責任，提出對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

????營業(yè)執(zhí)照情況

名稱：柳州天仁沖壓件有限公司

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：廣西壯族自治區(qū)柳州市鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道397號（廠房）

法定代表人：王*

注冊資本：壹仟萬圓整

成立日期：2021年12月15日

經(jīng)營范圍：一般項目：通用零部件制造；機械零件、零部件加工；汽車零部件及配件制造；模具制造；模具銷售；繪圖、計算及測量儀器制造；繪圖、計算及測量儀器銷售；金屬結構銷售；塑料制品制造；有色金屬壓延加工；有色金屬合金銷售；鍛件及粉末冶金制品銷售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

????二、事故發(fā)生時間

????2023年12月25日17時50分

三、事故發(fā)生地點

鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道397號柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號生產(chǎn)車間內(nèi)。

四、事故類別

物體打擊（擠壓）事故

五、事故傷亡情況

死者吳*銀，男，3*歲，住址：湖南鳳凰縣禾庫鎮(zhèn)*****號，身份證號碼：43312319********X，傷害程度：死亡，工種：沖壓機從業(yè)人員。

六、事故嚴重程度分類

一般事故

七、事故工地及事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故現(xiàn)場情況。事故地點位于鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道397號柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號生產(chǎn)車間內(nèi)，事故現(xiàn)場為企業(yè)冷軋板卷堆料處。事故發(fā)生時吳*銀穿戴有安全帽、勞動防護手套、勞動防護鞋等個人勞動防護用品。吳*銀與柳州天仁沖壓件有限公司簽訂有勞務合同。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況。2023年12月25日下午17時50分左右，柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號生產(chǎn)車間沖壓機從業(yè)人員吳*銀，違反安全操作規(guī)范，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息。因該企業(yè)每卷冷軋板無獨立的卷槽，導致吳*銀在查看冷軋板卷信息時冷軋板卷傾倒壓中本人致其死亡。事故發(fā)生后車間班組長朱*芳第一時間打電話向主管周*平匯報，周*平撥打120急救電話。當晚18時，120急救趕到現(xiàn)場對吳*銀進行搶救，因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。

2024年1月5日，吳*銀家屬已和柳州天仁沖壓件有限公司達成死亡賠償協(xié)議并獲得相關賠償，至此，善后工作已處理完畢。

八、事故原因分析

（一）直接原因

????經(jīng)現(xiàn)場勘查及詢問相關人員后進行綜合分析，事故的直接原因：沖壓機從業(yè)人員吳*銀未按照安全生產(chǎn)的相關要求，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息，因該企業(yè)每卷冷軋板卷無獨立的卷槽，導致吳*銀在查看冷軋板卷信息時冷軋板卷傾倒壓中本人致其死亡。其個人不安全行為是該生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因，也是事故發(fā)生的主要原因。

???（二）間接原因

1.企業(yè)安全培訓及安全技術交底不到位。從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識不強，導致沖壓機從業(yè)人員吳*銀翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息，個人安全生產(chǎn)知識不足，安全意識淡薄也是事故發(fā)生的間接原因。

2.企業(yè)安全管控措施落實不到位。企業(yè)未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除員工違規(guī)操作的事故隱患。企業(yè)安全管控措施落實不到位是事故發(fā)生的間接原因。

3.企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。企業(yè)主要負責人督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除冷軋卷堆放區(qū)每卷冷軋板卷無獨立對應的卷槽的生產(chǎn)安全事故隱患，導致冷軋板卷傾倒，安全生產(chǎn)管理不到位是事故發(fā)生的間接原因之一。

九、事故的性質(zhì)

????根據(jù)事故原因分析認定，柳州天仁沖壓件有限公司“12·25”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

十、事故責任分析及處理意見

（一）吳*銀（事故單位從業(yè)人員、死者）。個人行為不安全，安全意識淡薄，未按照安全生產(chǎn)的相關要求，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息，個人行為不安全是該生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因，也是事故發(fā)生的主要原因，對事故負有主要責任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，建議不再追究相關責任。

???（二）柳州天仁沖壓件有限公司（事故發(fā)生單位）。對該崗位從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，導致沖壓機從業(yè)人員吳*銀安全生產(chǎn)意識不足，從而翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息；未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規(guī)格信息的事故隱患。該行為分別違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十一條第二款“建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患……”的相關規(guī)定。對事故負有責任，建議由縣應急管理局依照相關法律法規(guī)給予行政處罰。

???（三）王*（柳州天仁沖壓件有限公司法定代表人、主要負責人）。對企業(yè)車間現(xiàn)場安全管理不規(guī)范，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及發(fā)現(xiàn)并消除冷軋卷堆放區(qū)每卷冷軋板卷無獨立對應的卷槽，導致生產(chǎn)區(qū)域存在冷軋板卷傾倒的事故隱患。該行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責”第（五）項“……督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的相關規(guī)定，企業(yè)主要負責人職責履行不到位，由縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（四）關于涉嫌刑事責任的追究。根據(jù)《關于印發(fā)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法的通知》（應急〔2019〕54號）、《刑法》第一百三十五條、《最高人民法院 最高人民檢察院關于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，事故調(diào)查組建議將該事故調(diào)查有關材料或者復印件移交公安機關，由公安機關依法處理。

十一、預防事故重復發(fā)生的措施

?責成柳州天仁沖壓件有限公司及其主要負責人嚴格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，加強作業(yè)場所的安全管理，加大對企業(yè)員工的培訓力度，嚴格督促、檢查安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生。

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柳州天仁沖壓件有限公司

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