2021年12月30日9時，廣西畔森裝飾材料有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失80萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）的規(guī)定，由鹿寨縣人民政府組織縣應(yīng)急管理局、縣經(jīng)開區(qū)管委會、縣林業(yè)局、縣公安局、縣總工會、縣人社局等有關(guān)部門人員組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場，查閱有關(guān)資料，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人和綜合分析事故原因等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

經(jīng)調(diào)查認定，廣西畔森裝飾材料有限公司“12·30”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故單位基本情況

??營業(yè)執(zhí)照情況

名稱：廣西畔森裝飾材料有限公司

類型：其他有限責(zé)任公司

住所：廣西柳州市鹿寨鎮(zhèn)十里亭

法定代表人：毛石玉

注冊資本：壹仟萬圓整

成立日期：2019年11月18日

營業(yè)期限：長期

經(jīng)營范圍：木片、原木、人造板、板材、膠合板、膠粘劑（危險化學(xué)品除外）加工、銷售；家具、門的生產(chǎn)、銷售；貨物及技術(shù)進口（國家禁止和限制的除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

二、事故發(fā)生時間

2021年12月30日9時

三、事故發(fā)生地點

廣西柳州市鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)十里亭，廣西畔森裝飾材料有限公司3號生產(chǎn)車間。

四、事故類別

??機械傷害

五、事故傷亡情況

死者鐘*坡，男，4*歲，住址：鹿寨縣鹿******街人，身份證號：45222319*********&**16，傷害程度：死亡，工種：調(diào)膠工。

六、事故嚴重程度分類

一般事故

七、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2021年12月30日上午9時左右，廣西畔森裝飾材料有限公司3號生產(chǎn)車間調(diào)膠機工作人員鐘*坡，在未斷電調(diào)膠機處于工作狀態(tài)且未穿戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品的情況下清理調(diào)膠機，致使衣服被調(diào)膠機粘住，其本人被帶進調(diào)膠機內(nèi)，造成機械傷害事故。事故發(fā)生后工友梁月蘭立即將調(diào)膠機停機，隨后打電話給車間主任陳*偉。陳*偉立即通知消防、120急救等部門后向公司領(lǐng)導(dǎo)報告，消防、120急救趕到后立即組織對鐘文坡進行救援。2021年12月30日上午9時30分，傷者鐘*坡因傷勢過重救治無效死亡。

2021年12月31日，鐘*坡家屬已和廣西畔森裝飾材料有限公司達成了死亡賠償協(xié)議并獲得了相關(guān)賠償，至此，善后工作已處理完畢。

八、事故原因分析

（一）直接原因。

經(jīng)現(xiàn)場勘查及詢問相關(guān)人員后進行綜合分析，事故的直接原因：一是人的不安全行為。鐘*坡未按照調(diào)膠機安全操作規(guī)范要求，在調(diào)膠機尚未斷電的情況下開展清理作業(yè)，致使衣服粘住調(diào)膠軸后，由于機械繼續(xù)作業(yè)，其本人被卷入調(diào)膠桶內(nèi)后剪切死亡，其個人不安全操作是該生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因，也是事故發(fā)生的主要原因；二是機械的不安全狀態(tài)。生產(chǎn)經(jīng)營單位未在調(diào)膠機的調(diào)膠桶上設(shè)置防護罩等必要的安全防護設(shè)施，導(dǎo)致鐘文坡衣服被調(diào)教軸粘住而沒有有效的防護設(shè)施保護其本人安全，機械不安全狀態(tài)也是造成此次事故的直接原因。

??（二）間接原因。

1.安全警示標(biāo)志缺失。事故調(diào)膠機崗位為易發(fā)生機械卷入、扎壓、碾壓、剪切等機械傷害的作業(yè)地點,廣西畔森裝飾材料有限公司未在事故調(diào)膠機崗位作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置“小心機械傷害”安全警示標(biāo)志，對調(diào)膠機從業(yè)人員未起到警示作用，企業(yè)安全警示標(biāo)示的缺失是此次事故的間接原因之一。

2.安全教育培訓(xùn)不夠。該公司未認真落實從業(yè)人員崗前安全教育培訓(xùn)制度，對從業(yè)人員鐘文坡安全培訓(xùn)課時未達到相關(guān)法律法規(guī)要求的規(guī)定，使從業(yè)人員鐘文坡未能完全掌握本工作崗位的安全操作技能和知識，對調(diào)膠機的安全操作知識掌握不夠，在調(diào)膠機處于未停機的狀態(tài)下清理調(diào)膠桶內(nèi)壁，企業(yè)安全教育培訓(xùn)不夠也是事故的間接原因之一。

3.勞動防護用品缺失。該公司未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，使得從業(yè)人員鐘文坡未穿戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品的情況下（僅穿戴自購風(fēng)衣）清理調(diào)膠機，勞動防護用品缺失也是事故的間接原因之一。

九、事故的性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析認定，廣西畔森裝飾材料有限公司“12·30”機械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

十、事故責(zé)任分析及處理意見

（一）鐘*坡（事故單位調(diào)膠機工人）。個人行為不安全，安全意識淡薄，安全知識不夠，在尚未關(guān)閉調(diào)膠機電源、機械尚在工作且自身未按要求穿戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品的情況下，在調(diào)膠桶附近用膠鏟清理膠桶內(nèi)壁膠料，導(dǎo)致衣服不慎被高速旋轉(zhuǎn)的攪拌軸粘住，其本人被卷入調(diào)膠桶內(nèi)后剪切死亡，鐘文坡未按安全操作規(guī)程操作，個人操作不當(dāng)、作業(yè)行為不安全是該生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因，也是事故發(fā)生的主要原因，對事故負有主要責(zé)任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。

??（二）廣西畔森裝飾材料有限公司（事故發(fā)生單位）。在鐘*坡上崗前，未認真落實從業(yè)人員崗前安全教育培訓(xùn)制度，使從業(yè)人員鐘*坡未能完全掌握本工作崗位的安全操作技能和知識，安全意識不強，致使其對調(diào)膠機的安全操作知識掌握不夠；未讓作業(yè)人員作業(yè)時按要求穿戴勞動防護用品開展清理作業(yè)；事故調(diào)膠機崗位為易發(fā)生機械傷害的作業(yè)地點，事故機械周邊未設(shè)置“小心機械傷害”安全警示標(biāo)志，安全警示標(biāo)志牌設(shè)置缺失。該行為分別違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“??生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人進行安全教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本單位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)……”、第三十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志”、第四十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的相關(guān)規(guī)定。對事故負有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

（三）毛石玉（廣西畔森裝飾材料有限公司法定代表人）。從業(yè)人員未嚴格按照安全作業(yè)相關(guān)規(guī)定開展作業(yè)；未及時消除調(diào)膠機易發(fā)生機械卷入、扎壓、碾壓、剪切等機械傷害生產(chǎn)安全事故隱患。該行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé)”第（五）項“……督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的相關(guān)規(guī)定，企業(yè)主要負責(zé)人職責(zé)履行不到位，由鹿寨縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（四）關(guān)于涉嫌刑事責(zé)任的追究。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號）第二十六條第三款規(guī)定，事故調(diào)查組將該事故調(diào)查有關(guān)材料或者復(fù)印件移交公安機關(guān)，由公安機關(guān)依法處理。

十一、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

??責(zé)成廣西畔森裝飾材料有限公司嚴格按《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，在作業(yè)現(xiàn)場完善安全警示標(biāo)志，加強作業(yè)場所的安全管理，加大從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育力度，提高從業(yè)人員的安全防范意識，防止類似事故發(fā)生。

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廣西畔森裝飾材料有限公司“12·30”

機械傷害事故調(diào)查組??

2022年2月24日??